主动上报看护不良事件，想说爱你不容易

提到护理人员经常性惨剧，病理护理人员管理工作者几乎无人不知，它和我们病理管理工作的全过程间的关系紧密。目前对护理人员经常性惨剧尚无明确统一的定义，国内外将经常性惨剧定义为：守生保健者对病患者致使非诊疗计划中所的伤害，并非由于病患者潜在的病症原因随之而来，致使其就医后功能性永久性伤害或者延长了住院时间段，或者两者皆有。国际上护理人员研究专家引述，病患者在住院过后发生的跌倒、用药误解、迷路、误吸、失血过多、烫伤以及其他与病患者必需方面的非正常的护理人员意外惨剧，均仅限于护理人员经常性惨剧。护理人员经常性惨剧的发生常会危及病患者的健康和生命必需，也会致使轻微的保健纠纷。一份来自宾夕法尼亚州的调查显示：“每年有4.4～9.8万人在病房因保健误解而失踪；每个ICU住院病患者在疗法总括，每天平均用到1.7个保健经常性惨剧，随之而来病患者平均上升6～9个住院日；国民主要失踪分析方法中所保健经常性惨剧名列第8（低于交通事故、乳腺癌、宾夕法尼亚州病症控制与预防中所心）；每年预期要为可预防的保健经常性惨剧要花费有约170亿～290亿美元。”英美的资料显示：“每年因医学差错致使失踪有约40，000，是仅次于癌症和心脏病的第三种失踪原因；在伦敦两家大病房住院病症的经常性惨剧发生率为10.8% (分别为500和514)，其中所50%是可以能避免的；每年拨款4亿英镑处理保健经常性惨剧引起的纠纷；有约1∕4威胁病症必需的惨剧是用药误解。”欧盟的方面路透社是：“每年8%～12%住院病患者由于院方原因受到伤害，包括护理人员不当引起的感染、误诊、用药误解。”澳洲曾路透社：“每10名病患者中所就有一名病患者遭受未来会预防的伤害及与保健护理人员方面的经常性后果”。有统计数字引述，45%的保健经常性惨剧是护理人员经常性惨剧。虽然国际上病理护理人员经常性惨剧发生概率并不较低，但是文献路透社的经常性惨剧发生率却非常较低，呈现“较低发生率”和“较低核实率”的不正常现象。为什么要核实经常性惨剧，并且主动核实经常性惨剧？首先，已经有研究证实，主动核实经常性惨剧有助于提升病患者必需。这是最重要的原因。院内所有科室的同事都可以从核实的经常性惨剧中所关键问题，防患于未然。而且护理人员所有者也会针对已发生的经常性惨剧全面实施重点监督。其次，国际组织政策方针敦促。三级医学中所心评审团标准全面实施要点明确规定：“创设院内网络保健必需（经常性）惨剧直报子系统及资料库。”2014版的国际组织守计委优质护理人员免费评价要点中所明确提出：“有主动调查报告护理人员经常性惨剧与激励采取措施”。其后，有助于通过核实的经常性惨剧，展开资料分析方法，探讨举例来说，持续加以改进。国际上的一个有关护士主动核实经常性惨剧调查显示，“忧虑受到反驳、处受罚”、“忧虑受到病患者投诉”、“忧虑参与者能力受到驳斥”3个条目，其平均分配位列前三，说明心理原因对护士经常性惨剧主动核实影响最大。而认知原因的“不清楚哪些仅限于经常性惨剧”、“不清楚核实程序”2个条目名列靠后，说明护士认为认知原因不是影响经常性惨剧主动核实的主要原因。创造一个针对经常性惨剧“子系统 + 非惩受罚性”的强制调查报告功能，积极核实原因。病房各级护理人员人员一定会公开地对待原因和解决办法，当自己、他人或子系统用到原因时，能及时、强制呈报，调查报告方式包括网络调查报告、电话调查报告、书面调查报告等，调查报告者可以调查报告自己发生的解决办法，也可以调查报告所见他人发生的解决办法。同时对待解决办法的态度也着眼于加以改进子系统而不是受罚参与者。非惩受罚原则是指在差错发生后，不是惩受罚护士，而是寻找随之而来差错发生的原因，加以改进相应的程序，能避免护士在护理人员过程中所其后发生经常性惨剧。坚持以人为本的差错管理模式，合理用作激励功能，创设非惩受罚基础上的激励功能。充实护理人员经常性惨剧调查报告子系统，创设持续、有效的必需培训体系，加大对较低年资护理人员人员的“三基”和经常性惨剧方面知识的加大培训，保障护理人员人员对经常性惨剧的认知持续处于较较低程度。加强对病患者及罹难者的健康指导及全面实施合理的护理人员精确度追踪等采取措施，提供体会病患者必需信息的机会。合理分析方法处理护理人员经常性惨剧、尤其是对可预防的经常性惨剧展开分析方法，可以有利于地能避免护理人员经常性惨剧的发生，达到护理人员精确度的持续加以改进。